2024年7月23日，国家医保局办公室发布《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（以下简称《通知》），要求做好2.0版分组落地执行工作，加强医保和医疗改革的协同推进。随着改革的深入，部分"异化"的医疗行为和医院运营方式需要如何改变？

一、升级后的2.0版本有哪些方面的改变

新版分组方案为了能充分满足临床诊疗的复杂性进行了以下的升级：一是DIP病种库（2.0版）进一步提高了分组的科学性。从表面上看2.0版病种库的病种数量有所减少，核心病种从11553组降到9520组，但是，由于调整了相关手术操作规则，对应的新增病种达到1100个，病种结构得到优化。二是升级后的DRG2.0版，重点对重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。三是DIP病种库（2.0版）针对临床手术操作的复杂性，对同时出现一个以上相关手术操作、且相关手术操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的病例单独成组。四是赋能医疗机构，用好特例单议机制。

二、特例单议机制解除医疗机构的后顾之忧

本次发布的《通知》中专门提及要用好特例单议机制。为了防止医疗机构担心总费用超标，医生不敢看病，影响病人救治，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量提高到DRG出院总病例的5%和DIP出院总病例的5‰，一定程度上减少了医院收治复杂病人的后顾之忧。支付方式改革的制度设计，就是让医疗机构通过规范自身医疗行为来减少病人的费用，就是让医生"该怎么看病、就怎么看病"。减少医疗机构因同一病组间的不同疾病以及同种疾病的不同患者之间存在医疗费用的差异，以及学科建设中因不断引入和使用高价高值创新药械、新技术发生亏损。

三、正确理解医保结余和医院结余的关系

DRG盈亏与医疗机构盈亏不是一回事，DIP结余和医院结余也不是一个概念。该两项盈利了、有结余了并不能表明医院就会盈利。医院的盈亏不仅仅取决于收入，还要受医院整体管理水平的影响，包括管理费用和成本高低的综合影响，不能把医院亏损的责任全部推到医保付费上，医保盈利了，但是医院管理水平不高仍然会造成亏损，因此，提高医院的整体管理水平迫在眉睫。医院要通过内部控制和绩效考核提高自身的运营管理水平，整合资源使用效率，进而提高医院品牌价值和核心竞争力，培育自己保有和吸引人才的能力，构建和优化自身的利益分配机制。提高医务人员满意度，医务人员满意是患者满意的前提和保证，医院运营管理的真谛是吸引并留住患者。

四、医疗机构面对升级后的2.0版本如何加强运营管理

单纯解读医疗机构运行压力会因此扩大还是减少就显得比较肤浅，我们的反应是既有压力更是强化医院运营管理的动力。2.0版分组有助于新技术新业务的开展，有助于各家医院提高四级手术占比。新的DRG体现了重视治疗技术和疾病严重程度方面的主导，提高了定位其他诊断影响资源消耗的精确度。对于优化医院的医疗收入结构，提高医院收入的含金量，提高医疗服务性收入占比有着积极作用，对于医院在国考中晋位升级有着很大的促进作用。有助于倒逼医院提高自身的医疗技术水平，减少对检查检验设备的依赖，减少大型设备的购置成本，节约医院成本，降低资产负债率，增加医疗结余。助力医院的高质量发展，提高医院的运营管理水平。

五、医院管理层如何应对升级后的2.0版本

一是转变理念，要充分理解先有价格后有成本，是价格决定成本而不是成本决定价格，在DRG/DIP价格确定的情况下，必须控制成本才能保证医院的盈利和可持续发展，有利于医院的基业长青。要把过去成本加利润等于价格的理念去掉。二是不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩，鼓励医务人员努力开展新技术新业务。通过绩效考核的指挥棒作用，树立医院的社会责任是为广大患者提供高效优质的医疗技术和医疗服务，要为患者就医提供便捷的就医流程，要努力寻找患者就医的甜蜜点，使患者同时得到生理上和心理上的治疗与尊重。三是要充分认识到医院的价值是由患者创造的，患者是医院的价值创造者。要规范医疗收费行为，使患者得到从入院到出院的良好的就医体验，增加患者的就医舒适感，提高其满意度，进而影响医院的口碑。

六、财务人员如何配合好2.0版的落地推进

一是要协助医院领导层，以内部控制为约束，以绩效考核为导向，从组织架构、发展战略、人力资源、社会责任、医院文化五个方面加强医院运营管理。二是从业务层面加强全面预算管理，坚持"无计划勿行动、无预算勿支出"的原则。从源头上控制医院的风险点，把寻找、发现、防范风险作为医院运营的工作重点。把约束理论做为医院经济增长的理论基础，从提高有效产出、减少库存、降低运营费用三个方面挖掘经济增长点。三是要以内部控制为基础和保证、以发展战略为导向、以成本管理为原则积极开展兼顾长期利益和短期利益的绩效考核，把财务指标和质量指标有机的结合起来。把医保支付费用和质量控制指标纳入到绩效考核和医院的内部控制。四是加强业财融合，财务人员要深入到临床一线，了解医疗过程，从源头上协助指导医务人员控制成本，讲解控制哪些成本，如何控制成本，以及控制成本对科室绩效和个人绩效的好处。

总之，医疗机构要积极面对DRG/DIP付费2.0版对公立医院运营管理的影响，挖掘潜力，构建属于自身的核心品牌资产。

来源：刘宏伟绩效管理

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